太平洋保险 客户购买太平洋保险遭拒赔,工作人员解释称“病情不危重”

发布时间:2020-03-16 10:11:27   来源:网络 关键词:太平洋保险
客户购买太平洋保险遭拒赔,工作人员解释称“病情不危重”
原文标题:客户购买太平洋保险遭拒赔,工作人员解释称“病情不危重”
原文发布时间:2019-12-23 09:52:35
原文作者:金融参考。
太平洋保险 。

近日,潍坊的项女士向我们反映,自己为儿子买了一份太平洋保险,儿子生病住院,现在保险公司却拒赔,到底怎么回事?

入太平洋保险 手足口并发脑炎不理陪?

潍坊市民项女士告诉记者,2018年1月份,她在中国太平洋人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司为三岁的儿子投了一份附加少儿超能保重大疾病保险。既然买了保险,孩子得了病,保险公司为什么不理赔?

项女士告诉记者:“呕吐很厉害,当时下午去的时候已经是交接班的时候了,也就是说下午5点多去的医院,医生给出的判断是我们得了手足口病发的脑炎。”项女士拿出了一份医院出具的诊断书,上面写明诊断为手足口病并发脑炎,而且进行了住院治疗。她说这就是今年8月份儿子住院医生给出的诊断结果。“(重大疾病是)赔付我们30万,重大疾病里面包括手足口并发脑炎,我们就属于重疾,然后他们现在不给我们理赔。”项女士说。

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保单

项女士说她为儿子投保的附加少儿超能重大疾病保险中有重症手足口病,只要被保险人出险,就可以赔付30万,并返还已交保险费,合同也就终止了。但是没想到现在儿子生病了,保险公司却拒赔了。项女士说她给儿子入的这份保险的基本保障金额是30万,已支付的保险费用是6240元。而保险合同中的第29页写明重大疾病之一,重症手足口病必须符合下列全部条件。一、经专科医生诊断为手足口病。二、伴有所列危重并发症之一,脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿或心肌炎。三、接受了住院治疗。项女士不明白的是,自己的儿子经过专科医生确诊,第2条就是手足口并发脑炎,第3条也通过住院治疗,既然三个条件全部符合要求,那为什么保险公司要拒赔?

条件都符合 为何保险公司会拒赔?

记者和项女士来到了中国太平洋人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司,工作人员表示,只有符合下列全部条件,伴有下列(危重并发症之一),所列的其中一个就可以,脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎赔偿30万并把所交保费返还。

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理赔条件

在太平洋保险公司接待我们的工作人员,对项女士购买了这份附加少儿超能保重大疾病保险进行了解释,他说只要被保险人经专家医生确诊为手足口病,并伴有所列危重并发症之一,而且接受了住院治疗的就可以理赔。

项女士觉得自己购买了这份附加少儿超能宝重大疾病保险,儿子得了手足口病并发脑炎,而且接受了住院治疗,满足了重疾的条件了。接待记者的保险公司工作人员对这份保险中重症手足口病的解读跟项女士也是一样的,既然都符合条件,为什么保险公司又拒赔了呢?有什么理由吗?

因病情“不危重” 保险公司拒赔了?

潍坊市民项女士说,儿子确诊手足口病并发脑炎,并接受了住院治疗,也就是三个条件都符合,但是保险公司却给了他一份理赔决定通知书,上面写明未达到条款中及要求。听到被投保人生病被拒赔了,负责接待的保险公司工作人员又给出了另外一种说法,“所列的危重并发症之一,关键是达到医生所写的危重了没有。”

对此,项女士认为危重并发症之一已经包含了脑炎。保险合同上明确写明了,只要满足了经专科医生诊断为手足口病,伴有所列危重并发症之一,脑炎接受了住院治疗,就属于重症手足口病,保险公司就应该理赔。

但是现在保险工作人员却说拒赔的原因是病情不危重,这让她很不理解。项女士认为保险公司的工作人员说法前后不一致,只是为拒赔找理由。对此保险公司的工作人员又会作何解释?

调查:合同上的“危重 ” 究竟指的啥

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太平洋保险

保险公司的工作人员说,合同中所列的并发症需要危重才行,虽然项女士的儿子经专科医生诊断为手足口病,伴有所列危重并发症之一脑炎,也接受了住院治疗,但是只是住院治疗4天,达不到危重的条件,这也是他们拒赔的原因。

项女士认为儿子确诊手足口病并发脑炎,而且接受了住院治疗,这就满足了重疾的条件,但是太平洋保险公司的工作人员认为所列的并发症需要危重才行,因为项女士儿子的病情不够危重,所以保险公司才拒赔,那么这个到底怎么回事呢?

中国太平洋人寿保险股份有限公司潍坊中心支公司的工作人员表示,项女士要想解决这事,可以找当时的业务员或者期间协调此事的工作人员再进行处理。现场项女士也拨通了当时处理此事的张姓工作人员的电话,张先生表示,他在外地没办法赶到现场帮助项女士解决问题,但是他会联系公司的人处理此事。

保险公司:符合合同约定 但“证据”不足

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合同约定内容

很快保险公司的工作人员就接待了记者和项女士,保险公司的工作人员表示,项女士儿子的情况确实符合合同中约定的,经专科医生诊断为手足口病,伴有所列危重并发症之一脑炎,也接受了住院治疗的三个条件,但是他们上报公司后,公司以缺少相关检查作为证据而拒赔了。

投保人:诊断明确 不应添加附加条件

项女士认为既然儿子的病情满足了合同约定中重症手足口的三个条件,保险公司就应该理赔,不能再添附加条件。保险公司的工作人员说,按照理赔的流程,项女士除了需要提供诊断书,还得有相关的脑电图和脑CT等资料,因为缺少相关资料作为支持,保险公司才拒赔了。对此,向女士表示,虽然脑电波上面没有显示异常,但它不能代表我们孩子没有脑炎,因为医生给出的判断,确实是我们得了手足口病发的脑炎。

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诊断证明

项女士说他当时提供了脑电图、化验单、住院病案以及诊断书等资料给保险公司,特别是诊断书足够证明他儿子的病情,保险公司是没有理由拒赔的。

保险公司的工作人员也认可,项女士儿子的病确实满足了合同约定当中的三个条件,但是却认为像女士没有足够的检查来支持病情。这个怎么处理?

“(医生说)是从症状上来看,我们确定手足口并发脑炎,而且有医院给开的诊断证明,上面也有医院盖的章。”项女士说。

调查:手足口并发脑炎 该如何理赔?

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因病住院

潍坊市民项女士认为,虽然她也提供了所有的检查资料,诊断书上也已经明确写明,手足口并并发脑炎压根就不需要其他检查作为支持。保险公司的工作人员表示,他们也认可项女士的儿子确实得了手足口并并发脑炎,但是公司对重大疾病是有一定的判断标准的。

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诊断书

保险公司的工作人员说,按照公司的判断,项女士儿子的病情达不到重症手足口病的条件,不过现场他们也提出了解决方案,虽然不能按照重大疾病给项女士进行赔付,但是他们可以报销当时的住院费用,而且合同也不需要终止。对此,项女士并不认同,认为应当按照保险合同来走,合同上怎么写的就怎么来跟我们赔。

项女士说她之前给儿子入了一份附加学生幼儿短期住院医疗保险,本身住院费用就是可以报销的。对此保险公司的工作人员表示,他会上报公司进行处理。

项女士该如何维权?记者也咨询了律师,根据合同约定,重症手足口病要满足的条件就是专家确诊引发脑炎、脑膜炎等危重并发症之一,并且住院治疗。也就是说当事人满足了这三个条件,在理赔的时候,当事人应该按照合同约定提供诊断书、检验单、住院单等相关资料给保险公司,也就是尽到举证的责任。保险公司不能单方面的决定病情是否危重来确定是否理赔。律师表示,按照合同的约定,项女士的儿子已经满足了重症手足口病的条件,不过对于病情是否危重,需要找专业的鉴定机构进行鉴定才行。(来源:齐鲁网)


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原文作者:金融参考。

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